Siliconmade Arge Yazılım Bilişim Anonim Şirketi
İşbu Başvuru Formu 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun ilgili hükümleri uyarınca yapılacak başvuruları talebiniz doğrultusunda değerlendirebilmek ve yasal süresi içerisinde ivedilikle tarafınıza dönüş sağlayabilmek adına, veri sorumlusu sıfatıyla “Siliconmade Arge Yazılım Bilişim Anonim Şirketi (“Siliconmade ”)” tarafından hazırlanmıştır. İşbu Başvuru Formu bir şekil şartı amacıyla değil siz değerli başvurularınıza kolaylıkla sağlama maksadıyla düzenlenmiştir. Dolayısıyla şirketimiz bünyesine Kanun’un 11. maddesinde belirtilen haklardan kullanmak istediğiniz hakkınıza yönelik açıklamalarınızı içeren talebinizi aşağıda yer alan başvuru formunu doldurmak suretiyle ya da tarafınızca hazırlanacak alternatif bir metin ile (Veri Sorumlusu Başvuru Usulleri Hakkında Tebliğ uyarınca taşıması zorunlu unsurları içermelidir.) İmzalı bir nüshasının, “Kemankeş Karamustafa Paşa Mah. Alipaşa Değirmeni Sok. No:3 34560 Beyoğlu, İstanbul” adresine; bizzat elden, noter kanalıyla ya da Kanun’da belirtilen diğer yöntemler ile ulaştırabilirsiniz.
Başvuran kişinin İlgili Kişi dışında bir üçüncü kişi olması halinde, ilgili kişi adına işbu başvuruyu yapmayı haklı kılan gerekçeye ilişkin (Vekalet ilişkisi, vesayet/velayet ilişkisi gibi) belgelerin söz konusu başvuruların ekinde gönderilmesi gerekmektedir.
İsim ve Soyisim:
T.C. Kimlik Numarası:
Telefon numarası/Faks numarası:
Elektronik posta adresi: (Belirtmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
Adresi:
B. Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinize dair aşağıda sizin için uygun olan seçeneği işaretleyerek, mevcut ilişkinin halen devam edip etmediğini belirtiniz.
❑ Öğrenci(Hizmet Alan Kişi)
❑ Öğrenci Velisi
❑ Ziyaretçi
❑ Mevcut Çalışan
❑ Eski Çalışan
❑ İş Ortağı/Çözüm Ortağı/Danışman
❑ Çalışan Adayı/Özgeçmiş Paylaşımı Yapan
❑ Diğer (Seçeneklerin mevcut ilişkinizi açıklamada yetersiz kaldığını düşünüyorsanız lütfen açıklayınız.) ………………………………………………………………………………………….
Yukarıda şirketimize sunmuş olduğunuz kişisel verileriniz, işbu Başvuru Formu’nun değerlendirilebilmesi, size en kısa sürede dönüş sağlanabilmesi ve sizinle bu konuda iletişime geçilebilmesi amacıyla alınmakta olup, başka amaçlarla veri işlemeye konu olmayacağını belirtmek isteriz.
C. Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi belirtiniz:
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
D. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini aşağıda seçiniz:
❑ Adresime gönderilmesini istiyorum. (İletişim Bilgilerimde Belirtmiş Olduğum)
❑ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (İletişim Bilgilerimde Belirtmiş Olduğum)
❑ Elden teslim almak istiyorum. (Teslimin 3. kişi tarafın teslim alınmasının istenmesi halinde aradaki yasal ilişkiyi belgeleyen evrakların sunulması zorunludur.)
Yukarıdaki Başvuru Formunu doldurmak ve imzalamak suretiyle şirketimize iletmiş olduğunuz başvurunuz, Kanun’un 13/2. maddesi gereğince, talebin niteliğine göre, talebinizin tarafımıza ulaştığı tarihten itibaren en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi halinde, Kişisel Verilerin Korunması Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücret alınabilecektir.
İşbu “Veri Sorumlusuna Başvuru Formu”nda tarafınıza sağlamış olduğunuz bilgi ve belgelerin doğru, güncel olmaması ya da yetkisiz temsilci yoluyla başvuru yapılması halinde şirketimiz, söz konusu usule aykırı başvurulardan kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
Başvuru Sahibi (İlgili Kişi)
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :
